概述

• 心血管疾病是全球女性死亡的主要原因
• 心源性休克（CS）患者住院死亡率高达30%-50%
• 女性CS治疗存在性别差异，导致预后不佳

性别差异

• 病因
  • 急性心肌梗死（AMI）导致的CS占比20%-30%，女性中自发性冠状动脉夹层（SCAD）是重要病因
  • 非缺血性心力衰竭相关CS（HF-CS）较AMI-CS常见，女性更易患新发HF-CS、Takotsubo综合征和心肌炎
  • 围产期和产后心肌病相关CS（PPCM-CS）仅影响女性
  • 瓣膜性心脏病相关CS（VHD-CS），男性中主动脉狭窄（AS）更常见，但女性也需考虑
• 临床症状
  • AMI-CS女性左心室射血分数（LVEF）较高，肾/肝功能不全发生率相似或较低，但心脏收缩功能更差，死亡风险更高
  • HF-CS女性更易出现心脏骤停、血管活性药物需求增加、SCAI SHOCK分期D和E期

当代休克管理

• 诊断
  • 早期评估终末器官损伤和灌注状态至关重要
  • 乳酸是评估休克死亡率的客观生物标志物，但全球RECOVER III研究中，女性和男性在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前乳酸检测率低
  • 有创血流动力学监测可提供诊断和临床信息，指导表型分析、严重程度评估和治疗升级，但女性接受肺动脉导管（PAC）监测的可能性低于男性
• 治疗
  • 药物治疗
    • 血管活性药物和正性肌力药物是一线治疗，但女性最佳药物尚不明确
    • 避免因延迟使用临时机械循环支持（tMCS）而过度升级血管活性药物和正性肌力药物
  • tMCS治疗
    • 包括主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella泵和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）等
    • 前瞻性随机对照试验（RCT）证据有限，女性在休克试验中代表性不足
    • 建议对使用血管活性药物/正性肌力药物、心输出量持续低下、乳酸水平升高或有其他终末器官灌注不足迹象的女性早期使用tMCS

特定病因和管理

AMI相关CS

• 动脉粥样硬化性AMI-CS
  • 女性AMI-CS患者年龄较大，合并症更多，血流动力学损害更严重
  • 早期罪犯血管血运重建是主要治疗方法，但女性接受积极治疗和PCI的可能性低于男性
  • IABP在AMI-CS中的应用减少，Impella使用增加，女性早期使用Impella可能有更大生存获益
  • VA-ECMO在AMI-CS中使用较少，RCT未显示其早期使用有死亡率获益，且并发症风险高
• 自发性冠状动脉夹层相关CS
  • SCAD是女性非动脉粥样硬化性心肌梗死的重要原因，大多数SCAD可在30天内自愈
  • 保守治疗是首选，选择性血运重建适用于有持续缺血、高危病变或多血管疾病的患者
  • tMCS在SCAD-CS中可行，可在冠状动脉愈合期间让心肌休息
• 治疗要点
  • 早期PCI和/或CABG血运重建是主要治疗手段
  • SCAD - CS患者，tMCS支持恢复及高危病变选择性血运重建策略可能合适
  • 无昏迷的AMI - CS女性患者，选择性早期使用Impella合理，但需更多女性随机证据
  • 因无降低死亡率获益且增加血管并发症风险，不支持常规使用VA - ECMO或IABP
• 证据差距
  • 解决女性AMI - CS患者就医的局部障碍和延误是机构的当务之急
  • 需要女性RCT证据评估Impella在AMI - CS中的风险获益
  • 需要确定女性AMI - CS患者tMCS的最佳时机
  • 需要研究确定完全血运重建方法及其时机是否能改善女性AMI - CS患者的预后

妊娠/产后患者CS

• 概述
  • 妊娠和产后CS罕见，但孕产妇死亡率和宫内胎儿死亡率高
  • 围产期心肌病是最常见病因，其他包括急性冠脉综合征、心肌病等
• 治疗
  • 早期有创血流动力学评估重要，血流动力学支持是优先事项
  • 有条件首选左西孟旦，否则可用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素
  • 静脉治疗后早期考虑tMCS，早期使用tMCS与更高生存率相关
  • 针对病因的靶向治疗，如SCAD、VHD等
• 特殊考虑
  • 减少胎儿辐射和药物暴露，但不能优先于挽救母亲生命的治疗
  • 多学科团队协作至关重要，建议成立妊娠心脏团队
  • 分娩时机和方式取决于母亲稳定性和胎儿状态，需多学科协调
• PPCM合并CS
  • 约4%的PPCM合并CS，病因多因素
  • 多学科团队决策重要，溴隐亭可能用于靶向治疗，但在美国和加拿大为实验性药物
  • 优先采用桥接恢复策略，考虑长期高级HF治疗
• 治疗共识
  • 建立多学科团队，必要时转至有专业项目的中心
  • 早期有创血流动力学评估和tMCS考虑对母亲生存至关重要
  • 减少胎儿暴露，但不优先于母亲治疗
  • PPCM - CS优先采用桥接恢复策略
• 证据差距
  • 需要更多数据明确溴隐亭对PPCM和PPCM - CS左室恢复的安全性和有效性

心力衰竭相关CS（HF - CS）

• 概述
  • 是现代心脏重症监护室CS最常见病因，女性占三分之一
  • 最常见病因是慢性HF急性失代偿，女性新发HF病因更常见
  • 女性HF - CS基线SCAI SHOCK分期更高，出院生存率更低
• 治疗
  • tMCS使用增加，多作为桥接至高级HF治疗的手段
  • IABP是最常用初始设备，女性使用Impella较少
• 治疗共识
  • 制定护理路径，确保女性平等及时获得持久LVAD和心脏移植
  • 需要临床证据指导女性tMCS的最佳选择和时机
• 证据差距
  • 需要更多性别特异性研究指导设备选择和时机

Takotsubo综合征（TTS）

• 概述
  • 5% - 10%的TTS可表现为CS，约90%发生在女性，绝经后女性常见
  • 年轻患者更易出现CS，TTS - CS死亡率显著高于无CS者
• 治疗
  • 避免使用儿茶酚胺，tMCS常用于桥接恢复策略，可降低住院死亡率

瓣膜性心脏病相关CS（VHD - CS）

• 主动脉瓣狭窄（AS）
  • AS - CS死亡率高，TAVR可作为女性可行治疗选择
  • 性别特异性数据缺乏
• 主动脉瓣关闭不全
  • 缺乏性别特异性结局和管理数据
• 二尖瓣反流（MR）
  • AMI或HF可导致MR - CS，早期干预可行时建议进行
  • tMCS（尤其IABP）可稳定患者，作为桥接至二尖瓣干预的手段
  • 性别特异性数据少，mTEER可降低住院和1年死亡率
• 证据差距
  • 需要对VHD - CS患者进行性别特异性结局和治疗策略分析
  • 经皮瓣膜干预试验应纳入足够女性患者

高级HF治疗

• 持久LVAD
  • 女性在试验中代表性不足，结局的性别差异不确定
  • 女性有更高的中风、出血和感染风险，但总体生存无性别差异
  • 需要更多针对女性的研究
• 心脏移植
  • 女性接受移植的可能性低于男性，等待名单死亡率和退列率更高
  • 女性移植后生存率与男性相似
  • 需要制定最佳实践，确保女性平等及时获得移植

女性CS就医障碍

• 障碍
  • 血管和出血并发症是采用心脏介入治疗的主要障碍，女性血管并发症和急性肢体缺血风险高
  • 女性在CS临床试验中入组率低
• 解决建议
  • 不应因预期血管并发症而避免使用tMCS，应改善血管通路技术和遵循最佳实践
  • 采用标准化团队治疗方案，减少性别差异
• 证据差距
  • 提高女性在CS试验中的入组率
  • 优先进行设备创新，减轻血管并发症
  • 验证SCAI SHOCK分类在女性中的有效性

证据差距和未来研究方向

• 需要随机证据来指导tMCS的获益、最佳设备选择和时机，以及确定特定设备并发症和结果
• 缺乏关于女性CS治疗的性别特异性数据，需要更多研究来优化女性CS的诊断和治疗
• 早期识别CS及其病因，早期转诊机械支持对改善女性死亡率至关重要
• 采用标准化诊断和治疗方法，解决当前临床护理差异
• 未来CS试验应纳入足够女性，确定最佳治疗策略